健康樂活與智慧醫療照護聯盟 ← 返回總覽
台灣在宅醫療:醫院到居家的中繼轉銜與沙盒
從急性住院到穩定居家的照護路徑、法規缺口與沙盒試驗介入點
急性住院
醫學中心 / 區域醫院
急性治療期
急性後期照護(PAC)
住院復健 3–12 週|腦中風、骨折、衰弱高齡、創傷性神經損傷
87.6% 功能進步,88% 成功返家,30日再住院率降至 15.2%
⚠ 法規缺口
中繼照護(亞急性)
PAC 後、穩定居家前
給付機制尚未完整覆蓋
🔬 監理沙盒介入層(受控實驗空間)
《智慧醫療創新實驗條例》草案研議中
在受控環境中試行——遠距 IoT 生理監測、跨域健保給付包裹式設計、AI 輔助照護判斷、跨機構照護協定彈性化、FHIR 資料互通標準導入
PAC 結案後的三條轉銜路徑
返家 + 居家醫療
健保居家醫療照護整合計畫
到宅醫師訪視 + 護理照護
在宅急症照護(HaH)
113 年 7 月試辦
肺炎、尿路感染、軟組織感染
長照機構安置
護理之家 / 日照中心
重度失能、需密集照護
居家醫療三階段(健保給付)
一般居家照護
輕度需求、到宅訪視
醫師 + 護理 + 藥師到宅
重度居家醫療
呼吸器依賴 / 重度失能
清醒時 50%+ 時間臥床
居家安寧療護
末期病人、癌症末期
八大疾病末期、善終照護
HaH 核心機制
垂直轉銜合作
強化各級醫療體系協作
急症延伸到居家 / 機構
包裹式給付 + IoT
遠距生理監測設備
避免不必要住院往返
費用負擔
自負額 5%(居家照護規定)
重大傷病 / 偏鄉可減免
長照 3.0(2025–2026)
大家醫計畫整合
在宅 + 遠距 + 安寧
統一資訊管理平台
出院前啟動銜接
住院中即評估失能等級
出院前完成返家計畫
復能不中斷
PAC 接長照確保連續性
個案管理師全程追蹤
三大轉銜斷層(沙盒最需解決的問題)
給付空白
PAC 結案後到穩定居家醫療之間,健保給付銜接尚無明確機制。論日給付修訂中,可能改為包裹式給付模式。
跨域資料斷點
醫院、長照、社福三體系資訊尚未互通。FHIR 標準導入中,智慧雲端病歷平台仍在推進階段。
責任歸屬不清
衛福部醫事司、健保署、社家署各管一塊,跨機關協調成本高。沙盒機制是突破主管機關分立的關鍵工具。
🌏 國際借鏡:他山之石,補台灣三大缺口
日本、芬蘭、德國、韓國、英國五個模式,走的路各不相同,但幾乎都曾經歷過台灣現在卡住的三個關卡──錢從哪裡來、資料怎麼通、誰該負責。與其從零摸索,不如直接借鏡他們已經跑過的實驗結果,讓台灣的智慧醫療沙盒少走一點冤枉路。
💰 對應「給付空白」
🇩🇪 德國 GK 模式
從「共同節餘(Shared Savings)」到 2024 年 BVGK 新契約的三支柱轉型,說明健保基金與照護團隊對半平分節餘的機制雖然有效,但長期恐引發「預防越成功、預算越少」的悖論——台灣設計 PAC 到居家的包裹式給付時,可預先納入品質績效連結(P4P)等配套,避免重蹈覆轍。
🇬🇧 英國 NHS
私人供應商的給付與患者實際臨床成效(≥5% 減重)直接掛鉤,並採階段性撥付(Milestone Payments)——依註冊、課程完成度等節點分批撥款。這正是台灣「中繼照護」給付空白最直接可抄的作業:與其等待一次性論日給付定案,不如先用成效與里程碑設計過渡期的給付包。
🇰🇷 韓國 AX 計畫
獨立於藥品收入的「慢性病管理費」,專門補償醫師花在個案管理與追蹤上的時間;再搭配患者自付額從 30% 降至 20% 的雙向誘因設計。台灣可思考:中繼照護的個案管理時間,是否也該有獨立於診療費之外的給付項目?
🇯🇵 日本特定健診
用「支援金加減算」把達成率直接綁進保險者的財務盈虧(最高 10% 獎懲)。台灣的三路轉銜(居家醫療/HaH/長照)若能建立類似的機構級成效指標與給付連動,或許能加速跨機構協作的誘因。
🔗 對應「跨域資料斷點」
🇫🇮 芬蘭 MyKanta
全國性資料生態系統,串連公私立醫療機構與藥局,實現跨區域健康數據追蹤與共享;搭配 Omaolo 自評平台即時風險回饋、自動轉介護理師。台灣正在推進的 FHIR 標準與智慧雲端病歷平台,可直接參考這套「全國一張網」的整合邏輯。
🇰🇷 韓國 My-Healthway
整合個人健康紀錄(PHR),支援跨機構健康資料共享與精準醫療;再加上 NHID 資料庫即時回饋篩檢數據。這正對應台灣醫院、長照、社福三體系「各自為政」的痛點——關鍵不只是技術標準,還要有一個國家級平台把資料「收得回來」。
🇬🇧 英國 GP Connect
私人數位工具須先通過 DTAC 技術標準(臨床安全、數據安全、互操作性審查),且數據必須能與 GP 電子病歷系統雙向對接。台灣導入遠距 IoT 生理監測與 AI 輔助照護判斷時,同樣需要先立好資安與互通的「門檻標準」,才能讓公私協力的資料安全回流。
🏛️ 對應「責任歸屬不清」
🇩🇪 德國 GK GmbH
由在地醫師網路與數據公司合資成立單一區域整合管理公司,統籌照護設計與大數據管理,權責清楚寫進股權結構(66.6% / 33.3%)。台灣「衛福部醫事司、健保署、社家署各管一塊」的困境,或許正需要沙盒授權一個單一窗口的協調法人來打破分立。
🇬🇧 英國 ICS
2022 年《健康與照護法案》直接廢除舊有 CCGs,成立 42 個法定整合照護系統,用法律位階打破基層醫療、社區服務、醫院與地方政府的組織藩籬。台灣的《智慧醫療創新實驗條例》草案,同樣可以思考是否需要法定層級的跨機關協調機制,而非僅靠行政協調。
🇰🇷 韓國 Team-based Care
醫師負責臨床決策與轉診,個案管理師(護理師/營養師)專責生活調查、衛教與居家監測數據彙整,分工白紙黑字寫清楚。台灣在「復能不中斷」的長照銜接中,個案管理師的角色與責任範圍若能比照明確化,可減少出院轉銜時的權責真空。
🧪 沙盒可以怎麼借?三個可立即測試的組合動作
  1. 包裹式給付 + 里程碑撥款:把德國 P4P 品質指標與英國階段性撥付結合,設計中繼照護的過渡期給付包,先小規模試辦再逐步擴大。
  2. 單一窗口協調法人 + FHIR 資料平台:仿德國 GK GmbH 與芬蘭 MyKanta 的精神,在沙盒範圍內指定一個跨機構協調窗口,同步導入資料互通標準,一次解決「誰負責」與「資料通不通」兩個問題。
  3. 個案管理師角色法制化:參考韓國 Team-based Care 的分工模式,明確定義個管師在出院轉銜、居家醫療與長照銜接中的權責範圍與給付項目。
急性醫療
中繼復健(PAC)
居家醫療
在宅急症(HaH)
長照體系
沙盒 / 實驗機制
法規缺口