健康樂活與智慧醫療照護聯盟 ← 返回總覽

韓國慢性病整合管理模式(韓國 AX 計畫)

以基層診所為核心的多方協作治理架構

制定國家肥胖/慢病政策 與 AX 計畫 支付『慢性病 管理費』 負擔健檢費用 發放補助金點數 強制健檢篩檢通知 審核健保申報 臨床實踐指南 建立國民健康資訊資料庫 NHID 建立個人化管理計畫 & 臨床決策 團隊協作 指導與資訊共享 居家生理監測 生活衛教諮詢 支付門診自付額 30% 降至 20% 疑難重症 轉診 穩定後轉回 基層管理 醫患聯結平台 (如 iCareD) 連動社區資源 解決照護人力不足 社區營養與 運動實體課程 App 上傳生活 日誌數據 (PGHD) 衛生福利部 MOHW 國民健康保險公團 NHIS 健康保險審查評價院 HIRA 數位醫療 / AI 企業 Digital Health Tech 社區基層診所 主治醫師(照護核心) Primary Care Clinics 個案管理師 護理師 / 營養師 社區保健所 基層醫療支援中心 大型綜合醫院 Secondary / Tertiary Hospitals 患者 / 國民 慢性病管理服務對象 TB = Top → Bottom
政策主管機關
保險/評審機構
基層診所(核心)
個案管理師
大型醫院
社區保健所
數位醫療/AI
患者/國民
─── 直接流向   - - - 資金/數據流   ←──→ 雙向協作
🇰🇷 韓國成年人代謝症候群盛行率長年超過 30%,面對這場慢性病海嘯,韓國在 2024 年正式推出導入 AI 的 AX Project,走出一條「金剛手段+菩薩慈悲」並行的路──一手是《健康促進法》《健康保險法》的強制篩檢與精準分群,一手是數位關懷與真金白銀的經濟補助,軟硬兼施把民眾留在基層診所的照護網裡。

制度說明:一、核心運作架構

📋 法律強制篩檢與精準分群
依法義務保險對象每兩年強制健檢一次,數據即時回饋至國民健康資訊資料庫(NHID),整合生理、血液與臨床紀錄。篩檢後精確分為健康群、健康風險群、代謝症候群患者三類,健保公團會主動通知並提供 24 週免費追蹤管理。
🧑‍⚕️ 基層診所為核心的團隊協作
醫師負責建立年度個人化 Care Plan、臨床決策與轉診協調;個案管理師(護理師或營養師擔任)負責生活習慣調查、衛教指導,並彙整患者居家生理監測數據——兩者分工明確、緊密協作。
🤖 AX Project 與數位 AI 深度融合
政府資助 AI 工具協助基層醫師預防併發症、自動生成結構化病歷並自動對帳,減輕行政負擔;iCareD 平台結合醫師監測與遠距協作,臨床證實血糖血壓成效優於純 App 管理;My-Healthway 則整合個人健康紀錄,支援跨機構資料共享與精準醫療。
⚖️ 國家肥胖防制策略
推動制定《肥胖管理法》,每五年訂定綜合計畫,將肥胖正式定位為「國家干預疾病」——內容涵蓋重度肥胖者的減重手術給付、校園周邊食品販售規管,以及利用 IoT 設備縮小城鄉醫療差距。

制度說明:二、給付與雙向經濟激勵

🏥 供給側|醫療機構獎勵
獨立於藥品收入的慢性病管理費,專門補償醫師花在制定與追蹤 Care Plan 的時間價值;達成臨床指標改善的診所可獲績效獎勵(P4P)額外獎金;並透過差別化報銷比例作為守門人機制,引導病患優先在基層診所管理。
🙋 需求側|患者誘因
參與計畫者的門診與藥局自付額從 30% 降至 20%;上傳步數與居家生理監測數據可換健康生活補助點數;血壓血糖達標更有指標改善獎勵點數,可直接抵繳醫療費用;也為排斥諮詢費用的高齡患者設計特別補貼。
2年強制健檢週期
24週免費追蹤管理期
30%→20%參與者門診藥局自付額降幅
30%+成年人代謝症候群盛行率